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双张力带法治疗肱骨远端粉碎性骨折


　

赵　杰　王新伟**　张秋林*　叶晓健**　王家林*


摘要　目的　报告一种治疗肱骨远端粉碎性骨折新方法的设计、临床疗效及优点。方法　在复习肘关节相关文献的基础上，设计后路经鹰嘴截骨、双张力带法内固定治疗肱骨远端粉碎性骨折的术式，并报告42例临床应用情况。结果　双张力带法治疗肱骨远端粉碎性骨折比较符合解剖学及生物力学要求，按Home标准，临床优良率可达82%。结论　本法具有适应证广、操作简便、固定可靠、允许肘关节早期功能训练的优点，是治疗肱骨远端粉碎性骨折的一种值得信赖的方法。
关键词　肱骨远端；骨折；内固定；生物力学；双张力带

Double Tension Band Internal-fixation for Treating Comminuted Distal Humural Fracture
Zhao Jie,Wang Xinwei,Zhang Qiulin et al.Department of Orthopeadics，Changhai Hospital,The Second Military Medical University,Shanghai,200433.
Abstract　Objective　To report a newly designed method for treating comminuted distal humural fracture.Methods　Based on a review of references on anatomy and biomechanics,a new method,which called double tension band internal-fixation for distal humeral fracture through posterior olecranoectomy approach was designed and applied for 42 cases of patients in clinic,the design,operative method and clinical effect were also reported.Results　The double tension band internal-fixation for treating comminuted distal humeral fracture can abide by anatomical and biomechanical pricinples,and 82% patients got excellent or good results according to Home evaluation.Conclusions　It is a kind of feasible methods in treating comminuted distal humeral fracture with following advantages including safe,simple,reliable fixation and early mobilization etc.
Key words　Distal humer;Fracture;Internal-fixation;Double tension band;Biomechanis

　　肱骨远端骨折发病率为10～15%，成年人则多见粉碎性骨折，主要由直接暴力引起。随着人口的老龄化，合并有骨质疏松的老年患者有增多的趋势。由于肱骨远端骨皮质薄、关节面构造复杂的解剖特点，肱骨远端粉碎性骨折的治疗始终是一个难题［1、2］。本文在复习肘关节的相关解剖及生物力学文献的基础上，设计出一种经后路尺骨鹰嘴截骨+双张力带法内固定治疗成人肱骨远端粉碎性骨折的术式，经6年42例的临床应用，疗效满意。
1　肘关节的相关解剖学和生物力学文献复习
　　肘关节由肱尺、肱桡及尺桡近端关节组成，包含在一个关节囊内；在狭小的空间内容纳着肱骨滑车、肱骨小头、桡骨头、尺骨鹰嘴等诸多关节面；肘关节前部有肱动脉、肘部静脉网、桡神经、正中神经等诸多重要的解剖结构；这种特点，要求治疗肱骨远端骨折时，必须充分显露，才能充分恢复关节面的平整，而且入路选择应安全可靠，不能损伤任何一种重要的解剖结构。
　　肱骨远端髁上部位前后扁平，形成骨皮质菲薄的内外侧嵴。肱骨滑车的7／8即320°～330°被关节面所覆盖。肱骨远端前后面形成两个窝，即前方的冠状窝和后方的鹰嘴窝。鹰嘴窝占据了肱骨远端后侧几乎50%的面积［3］。这种解剖特点使得肱骨远端能承放内固定物的空间大为减少。当伴有老年性骨质疏松时，情况变得更加严重，使钢板螺钉的应用受到更大的挑战［2］。
　　肘关节稳定中起最重要作用的结构是肱尺关节，侧副韧带对肘关节的稳定亦至关重要［4］。Marks.Cohen等人［5］认为，外侧副韧带及环状韧带以及肌腱附着处在肘关节的旋转中起着重要作用，术中应给予保留或修复。Morrey等人［6］指出肘关节紊乱的三条治疗原则为：①首先恢复肱尺关节；②恢复或切除桡骨小头，重建或修复侧副韧带；③肱桡关节的恢复需赖以非承重保护下的屈伸活动。无疑，恢复关节面结构，保护韧带及关节囊不受损伤，早期功能训练成为肘关节紊乱的治疗原则，而骨折的可靠固定成为治疗成败的关键。
2　双张力带法治疗肱骨远端粉碎性骨折的设计
2.1　　手术要点　(1)显露　患者取仰卧位，患肢置胸前，取肘后正中纵形切口，显露尺神经并加以游离、保护。尺骨鹰嘴横形截骨，侧副韧带一般不影响操作，或仅切断内侧副韧带后部纤维束即可，纵向切开关节囊，直视下充分显露肱骨远端。(2)复位及固定　骨折复位遵循以下原则：①“变零为整”的原则：先将小的骨折块以细小的克氏针贯穿固定至大的骨折块；②先外后内：肱骨内髁骨折块常附在内侧副韧带上，容易辨认；且其常受内侧屈肌群的牵拉，若先复位固定会影响操作，故而最后再将其对位到肱骨远端关节面上；③先髁间后髁-干：先将髁间骨折块复位并由内向外贯穿主要骨折块、交叉穿入二枚2mm克氏针，解剖复位并固定髁间骨折。将已解剖复位的肱骨髁对位到肱骨干上，分别从内外髁向肱骨干方向各穿入一枚2～3mm的克氏针，以恢复肱骨髁与干之间的解剖关系，该步骤要注意确保维持上肢肱骨干提携角及肱骨髁的前倾角，见图1。由于肱骨髁与肱骨干之间存在约30～45°的前倾角，因而斜向克氏针应自内外髁后下1／3处向前倾斜约20°～30°钻入。然后在骨折近端尺、桡侧分别钻2～3mm大小的骨孔，穿入直径＞1mm的钢丝，“8”字形绕过斜向克氏针远端，完成双张力带固定技术，见图2。骨质有缺损者，可取自体髂骨植骨。最后行尺骨鹰嘴复位，并以张力带固定。(3)关闭伤口及术后处理　如无特殊情况，一般均行尺神经前置，缝合关节囊，内外侧副韧带断裂或切开者，予以修补。术后上肢石膏托固定5～7 d后开始肘关节功能训练，所有病例均于术后1月、3月、半年、及1年摄片复查愈合情况，并进行肘关节功能评定。术后3～9月即可拔除内固定。
2.2　临床资料　自1992年～1998年收治肱骨远端骨折共42例，按照AO／ASIF分类［7］，均为C形骨折。其中女性28例，男性14例，年龄27～73岁，平均年龄48岁，其中大于60岁者9例，占21%。随访9月～6年，平均3.5年，除2例外，其余患者骨折均未发生再移位且全部于1年内愈合。随访过程中发现约有1／3的患者有不同程度的退钉。34例主诉对手术治疗结果表示满意，大多数无疼痛症状或仅有轻度不适。按Horne(1980)［1］标准，82%的患者肘关节功能恢复达优良标准，见表1及图3。

　

表1　42例肱骨远端粉碎性骨折双张力带法治疗的临床疗效
　 数量 %
疼痛
　无 16 38
　偶尔有 18 43
　持续有 8 19
伸—屈范围(°)
　优(伸＞120，屈＜10) 16 38
　良(伸＞90，屈＜30) 20 44
　差(伸＜90，屈＞30) 6 14
病人评价
　优 8 36
　良 10 40
　可 4 17
　差 2 7
并发症
　退钉 13 30
　感染 4 10
　骨折再移位 2 5

　

图1　交叉与斜向克氏针恢复髁干解剖示意图

　图2　双张力带可将张(拉)力转换为压力，并形成稳定三角结构
　　　　　　　　(A，屈肌牵拉力　B，伸肌牵拉力)
　

图3　双张力带法固定肱骨远端粉碎骨折术后X线片


3　讨　论
3.1　肱骨远端骨折的手术疗法　为克服保守治疗长期制动带来的肘关节僵直与病废，自本世纪60年代始提倡肱骨远端骨折(粉碎性)的手术疗法。手术方法包括克氏针固定、钢板螺丝钉固定等。其中以AO所倡导的双钢板或Y型钢板为代表。但对严重粉碎的骨折及合并有骨质疏松的老年性患者，该法有一定的局限［1、8、9］：①肱骨远端菲薄的骨皮质以及有限的可置放内固定物的空间，增加了手术难度及创伤。②严重粉碎的骨折势必要用足够的螺钉来固定，众多的固定物增加了异物存留，增加感染机会。③合并骨质疏松时，往往缺少足以承担负载的骨质，使钢板螺钉的应用受到限制。④取除内固定时再损伤大。但无疑，AO钢板的坚强固定效果大大减少了肱骨远端骨折的病废率。自1992年起作者用本文所介绍的方法治疗肱骨远端粉碎性骨折，临床疗效满意［10］。巧合的是，1994年英国学者Houben［9］报告了同样的方法，其效果亦较满意。
3.2　双张力带法的优点
3.2.1　适应证较广　不管是严重粉碎的骨折还是合并骨质疏松者，以克氏针来恢复骨折块间的解剖关系都得心应手，且进针方向及数目可灵活选择，凡是能拧入一枚螺丝钉的空间，都可方便的钻入一根克氏针。
3.2.2　操作简便　在AO钢板固定治疗肱骨远端骨折中，经髁的交叉克氏针及髁干之间的斜向克氏针被作为临时固定物来应用，在此基础上，再施行钢板固定［11］。因而双张力带法实际可看作是钢板固定中的一个中间步骤，因而大大节约了手术时间。我们后期所施术的病例，内固定均在40分钟之内即可完成。
3.2.3　允许肘关节早期功能活动　张力带可将肱骨远端内外侧骨嵴皮质侧的张力，在前臂屈肌及伸肌收缩过程中，转换为压力，稳定了髁干中心部位骨质，同时，由于前臂伸肌、屈肌对肱骨外髁、内髁的牵拉力，其分力在髁间形成横向的压缩力，稳定了髁间骨折块，使得双张力带在肱骨远端形成一个三角形，这种三角形结构具有几何学的稳定性，同时又可均匀加压，利用骨折的稳定。因而本法允许肘关节早期无负荷下的主动活动，有利于其功能恢复，见图5、6。
3.3　并发症　本组并发症中，最多者为退钉。约有1／3病人在病程中出现不同程度的退钉，但所有的病例均可在骨性愈合之后拔钉。近年来，许多学者尝试改进张力带技术中克氏针的结构以预防退钉，但尚不能完全满足各个部位治疗上的需求，我们也正在寻求更好的方法。
　　肱骨远端骨折由于骨折的粉碎性，有一定的骨折再移位及内固定失效，Sdergard［8］报告用AO钢板治疗，内固定失效率为17%(16／96)；本组2例出现骨折再移位，其中1例经二次手术而愈。另1例为73岁合并老年性痴呆的男性患者，出现髁干部骨折再移位，但肱骨关节面尚平整，家属放弃再次手术，经石膏固定后骨折畸形愈合，肘关节活动范围＜90°，功能评定为差。该患者运动不当是造成骨折再移位的重要原因。但我们仔细研究其X线片后发现，内侧张力带的斜向克氏针的角度太大，因而在髓腔内的长度较短，张力钢丝力臂较短，导致固定强度不足，亦是一个重要原因。因此我们认为，斜向克氏针不强求穿过对侧骨皮质，但在髓腔内长度要足够，同时在收紧钢丝过程中，尽量使钢丝与骨面贴服。由于肱骨内髁向内侧隆起的弧度较大，因而内侧克氏针倾斜的角度要小，钢丝孔适当靠近骨干中央。
3.4　后路截骨显露的优点　后路截骨显露的方法由Cassebaum于1952年报导［2］，该法具有操作简便、安全可靠、显露充分，保护肘前软组织、肱三头肌肌腱装置及侧副韧带完整性等的优点。在治疗肱骨远端骨折尤其是粉碎性骨折方面实为一种“丢卒保帅”的可行入路。
　

参考文献

1　Eoffrey Horne.Supercondylar fracture of the humerus in adults.J Trauma，1980，20(1):71
2　David L，Helfet，Gregory J.Schmeling bicondylar intraarticular fractures of the distal humerus in adults.Clin Orthop，1993，292:26
3　高士濂.实用解剖图谱四肢分册(上肢).上海：上海科技出版社，1980.135
4　荣国威，王亦璁.肘关节功能解剖与生物力学.骨与关节损伤杂志，1987，2(1)：60
5　Marks，Cohen,Chicago et al.Rotatory instability of the elbow.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79:225
6　BF Morrey,Rochester,Minnesota.Complex instability of the elbow.J Bone Joint Surg(Am),1997，79:460
7　荣国威 译.骨科内固定.第3版.北京：人民卫生出版社，1995.90-91
8　Sōdergard J,Sandelin J,Bostman O.Mechanical failures of internal fixation in T and Y fractures of the distal humerus.J Trauma，1992，33:687
9　Houben PFJ,Bongers KJ,Wildenberg FAJ.Double tension band osteosynthesis in supra-and trans-condylar humeral fractures.Injury，1994，l25:305
10　赵　杰，叶晓健，高建章.双张力带法治疗肱骨远端粉碎性骨折.第二军医大学学报，1995，16(2)：186
11　Waddell JP,Hatch J,Richards R.Supracondylar humeral fractures-results of surgical treatment.J Trauma，1988，28:1615
12　Cassebaum WH.Operative treatment of T and Y fractures of the lower end of the humerus.J Surg(Am)，1952，83:265
　

(收稿：1999—12—08

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