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桡骨远端不稳定性骨折外固定器与石膏固定治疗的比较研究


　

沈忆新　郑祖根*　周晓中*　蔡丽君*


摘要　目的　研究外固定器治疗桡骨远端不稳定性骨折的优越性。方法　把1996年10月～1998年6月连续83例严重的桡骨远端不稳定性骨折分为二组，分别采用外固定器和传统的石膏固定治疗。结果　外固定器组复位质量和疗效均明显优于石膏固定组(P＜0.001)结论　对桡骨远端不稳定性骨折，特别是关节内粉碎性骨折、开放性骨折，应果断放弃传统的石膏固定，采用外固定器等治疗。
关键词　桡骨远端骨折；外固定器；石膏固定；治疗

A Comparative Study on External Fixator and Cast Immobilization in Treatment of Unstably Distal Radius Fractures
Shen Yixin,Zheng Zugen,Zhou Xiaozhong et al.Department of Orthopaedics,The Second Affiliated Hospital of Suzhou Medical College,Suzhou,215004.
Abstract　Objective　To investigate the advantages of external fixator in treatment of unstably distal radias fractures.Methods　Eighty three consecutive patients with severely distal radius fractures were divided into 2 groups from Oct.1996 to June 1998,who were treated by external fixator and cast immobilization respectively.Results　The external fixator group had superior results with respect to reduction quality and functional outcome(P＜0.001)compared with the cast group.Conclusions　It is highly recommended the use of external fixator for unstable distal radius fractures,expecially for intra-articular fractures and open fractures.
Key words　Distal radius fractures;External fixator;Cast immobilization;Treatment

　　为证实外固定器治疗桡骨远端不稳定性骨折的优越性，自1996年10月～1998年6月，我们把连续83例严重的桡骨远端不稳定性骨折分为二组，采用我们研制的桡骨远端动力型外固定器［1］和传统的石膏固定治疗，并进行比较。
1　资料与方法
1.1　临床资料
1.1.1　外固定器组　42例桡骨远端不稳定骨折(3例失访不包括在内)，其中男26例，女16例。平均年龄41.7岁(20～68岁)。侧别：右22例，左20例。按命名分类：Colles骨折36例，Smith骨折4例，掌侧和背侧Barton骨折各1例。按AO分类：C1型5例，C2型13例，C3型22例，B2和B3型各1例，7例术前正中神经损伤，2例术前尺神经损伤，8例为开放性骨折，另3例腕关节皮肤大面积挫裂伤。
1.1.2　石膏固定组　30例桡骨远端不稳定性骨折(6例失访和2例不愿意随访不包括在内)，其中男10例，女20例，平均龄43.7岁(24～62岁)。侧别：左17例，右13侧。Colles骨折26例，Smith骨折3例，掌侧Barton1例。按AO分类：C1型6例，C2型17例，C3型6例，B3型1例。
1.2　处理方法
1.2.1　外固定器组　臂丛神经阻滞后，先上掌骨Schanz钉二枚，安置远侧主体连接杆和钉栓，上紧螺栓，初步手法复位，再上桡骨Schanz钉二枚，安置近侧主体连接杆、万向球、钉栓和螺栓，在X线闭路电视下进一步复位，上紧螺钉和锁紧装置，将腕关节固定在尺偏中立位或尺偏轻度屈腕位，Smith骨折固定在腕尺偏背伸25°位，掌侧Barton骨折固定在尺偏背伸位，背侧Barton骨折固定在尺偏轻度屈腕位。尚欠稳定者，辅以有限经皮克氏针固定。术后摄片，指导病人活动肩、肘、手关节。术后3周、6周、3个月，半年随诊并摄片复查。3周后如原为尺偏轻度屈腕位固定者则改为中立位固定。根据X线片所见及骨折情况，4周左右松开锁紧装置，鼓励患者积极活动腕关节，6～7周骨折临床愈合后拆除外固定器。
1.2.2　石膏固定组　血肿内麻醉或臂丛阻滞麻醉后，在X线或闭路电视下闭合复位，常规腕尺偏掌屈位短臂前、后石膏托固定，Smith骨折和掌侧Barton骨折固定在腕尺偏背伸位。摄片，如有移位，再次闭合复位，石膏固定。以后一周、二周、五周和三个月摄片复查。一周复查时有移位则再次复位，二周后改中立位或功能位固定。五周左右拆除石膏。石膏固定后及拆除后指导和鼓励患者进行功能锻炼。
2　结　果
　　42例外固定器治疗，平均随访25.5个月(17～37个月)，外固定器拆除时间6.4周(5～8周)。30例石膏固定平均随访25.1月(17～37个月)，石膏拆除时间5.4周(5～8周)。外固定器组钉道骨折1例，钉道松动3例，创伤性关节炎2例，无钉道感染和神经损伤。石膏固定组1／3病例经二次以上复位、固定。创伤性关节炎7例，正中神经损伤3例。经复位前、复位后和愈合后X线片测量，结果表明(表1，图1、2)二种方法对于掌倾角、尺偏角的恢复无明显差异；部分采用石膏治疗病例复位后X线片虽轴向缩短得以矫正，但统计学分析二者对比仍存在显著差异(P＜0.001)；愈合后掌倾角、尺偏角均存在明显差异(P＜0.001)。解剖评估和疗效评估按作者以前所引用并改良的方案［1］，结果表明二者在解剖评估和疗效方面存在显著差异(表2、3)。
　

表1　桡骨远端骨折复位质量比较
　 掌倾角(°) 　 尺偏角(°) 　 轴向缩短(mm)
EF P EF P EF P
复位前 -14.90±41.00 -11.03±13.17 　 6.88±7.25 15.30±5.72 　 5.22±2.48 3.07±2.42
复位后 11.19±2.68 9.47±5.17 　 21.90±2.34 20.80±4.32 　 0.12±0.46 1.43±2.14
愈合后 10.71±2.83 4.73±6.11 　 21.59±2.62 18.50±4.40 　 0.36±0.97 3.10±2.32

　

表2　解剖评估
　 优 良 可 差
外固定器 33 8 1 0
石膏固定 8 12 9 1

　

表3　疗效比较
　 优 良 可 差
外固定器 29 10 3 0
石膏固定 9 8 9 4

　

图1　不稳定桡骨远端骨折外固定器治疗后
图2　固定六周后拆除外固定器，解剖复位

图3　不稳定桡骨远端骨折石膏固定治疗后
图4　四周后骨折临床愈合，轴向短缩



2　讨　论
　　近年来，许多作者认为桡骨远端不稳定性骨折由于前臂肌肉持续的挤压，具有轴向缩短趋势［2］。闭合复位和石膏固定后骨折易再移位，主要原因之一正是不能提供持续对抗肌肉力量的方法和装置。文献资料表明复位质量与疗效密切相关［2、3］，骨折移位特别轴向缩短，即使不伴有关节面对合不良，也可引起永久性伤残［4］，所以传统石膏固定的疗效常较差。外固定器能持续维持牵引，有效地阻止骨折移位，特别轴向缩短，再加上在维持复位的情况下在骨折处，控制和治疗软组织损伤以及进行其它手术(如经有限切口复位、植骨，补充经皮内固定、筋膜切开等)，复位质量和疗效较好。Kongsholm［5］把连续的75例关节内粉碎性骨折随机分为外固定器和石膏固定治疗，结果显示外固定器组在维持骨折复位方面几乎达到100%，而石膏组仅有12%，疗效外固定器组优良率为92%，石膏组为32%。Howard［6］相同的研究也提示在维持复位和疗效方面，外固定器明显优于石膏固定，在维持复位方面分别为14／25和2／25，在疗效方面优良率分别为16／25和9／25。本组研究表明，石膏固定对轴向缩短难以矫正，对掌倾角、尺偏角和轴向缩短的维持亦明显差于外固定器治疗。42例采用外固定器治疗，复位质量和疗效优良率分别为97%和93%，而30例采用石膏固定治疗则分别为67%和57%。
　　回顾性的研究［3、5、6］提示，外固定器治疗桡骨远端骨折，仍有较高的并发症(10～20%左右)，如钉道骨折、钉道感染、桡神经炎等，尤为令人担扰的是腕关节强直。正是这些因素，使其应用受到限制。这些医源性的并发症确实必须引起医生的高度重视。事实上，只有要重视，大部分是可以避免的。本组因对此较多地注意，故无钉道感染、桡神经炎和Sudeck萎缩。仅1例钉道骨折，3例6孔钉道松动。此外，文献报道［6、7］亦指出桡骨远端不稳定性骨折采用石膏固定，并发症并不少见，这些并发症包括正中神经受压，桡神经炎，拇长伸肌损伤、关节强直等。Howard［6］对比研究表明外固定器和石膏固定治疗的并发症分别为8%和32%。本组二种治疗的并发症分别为14.3%和33.9%。至于腕关节强直，虽然Cooney［3］随访2年的病例显示上述担忧可以消除，但腕部韧带过度持久的牵引，延长了恢复时间。近年来应用的动力型外固定器，由于可以早期活动腕关节，减少了腕关节强直或功能差的发生。Clyburn［8］31例获得随访的桡骨远端严重粉碎性关节内骨折，一年后腕屈、伸受限相加比正常侧差15°和旋前及旋后部分受限的仅50%，Dienst［9］一组经平均随访24周，疗效优良率达89%，本组93%。
　　因此，我们认为对桡骨远端不稳定性骨折(包括关节外轻微压缩和移位的骨折)可以采用传统的闭合复位和石膏固定，不稳定性骨折特别是关节内粉碎性骨折、开放性骨折，应果断地放弃石膏固定，使用外固定器等方法治疗，以求获得满意的复位质量和疗效。
　

参考文献

1　沈忆新，郑祖根.桡骨远端骨折动力型外固定器的设计和应用.中华骨科杂志，1999，3：157
2　Trumble TE,Culp SR,Hanei DP et al.Intra-articalar fractures of the distal aspect of the radius.J Bone Joint Surg(Am)，1998，80:582
3　Cooney Ⅲ WP,Linscheid RL,Dobyns JH.External pin fixation for unstable Colles' fractures.J Bone Joint Surg(Am)，1979，61:840.
4　Aro HT,Koivunen T.Minor axial shortening of the radius affects outcome of Colles' fracture tractemnt.J Hand Surg(Am),1991，16:392
5　Kongsholm J,Olerud C.Plaster cast versus external fixation for unstable intraarticular Colles' fractures.Clin Orthop,1989,241:57
6　Howard PW,Stewart HD,Hind RE et al.External fixation or plaster for severly displaced commimnuted Colles' fractures?A prospective study of anatomical and functional results.J Bone Joint Surg(Br),1989,71:68
7　Szabo RM,Weber SC.Comminuted intrarticuler fractures of the distal radius.Clin Orthop,1988，230:39
8　Clyburn TA.Dynamic external fixation for comminuted intra-articular fractures of the distal end of the radius.J Bone Joint Surg(Am),1987,69:248
9　Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures.Clin Orthop,1997，338:160
　

(收稿：1999—12—06)

 
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