髋关节镜手术治疗股骨头缺血性坏死

赵德伟　郭　哲^*

摘要　目的　探讨应用髋关节镜手术治疗股骨头缺血坏死的疗效。方法　对33例Ⅱ期或Ⅲ期的股骨头缺血坏死患者，进行了关节镜下髓心减压入路；游离骨膜及骨柴植入或经关节囊带血管蒂髂骨瓣转移的方法治疗，平均随访1年9个月。结果　所有病人疼痛消失，行走正常，髓关节活动范围正常或接近正常，X线片示股骨头轮廓清晰，囊性变消失，骨密度均匀，关节间隙正常。结论　关节镜下手术治疗股骨头缺血性坏死具有损伤小、准确、有效、简便的优点。
关键词　关节镜；手术治疗；股骨头缺血性坏死

The Operative Treatment of Ischemic Necrosis of Femoral Head under the Supervision of Arthroscope
Zhao Dewei,Guo Zhe.Department of Orthopaedics，Dalian Railway Hospital,Dalian,116001.
Abstract　Objective　To discuss the effects of operative treatment of ischemic necrosis of femoral head under the supervision of arthroscope.Methods　Thirty three patients with ischemic necrosis of femoral head inⅡ or Ⅲ stage were treated by medullary center decompression and free periosteum implantation under the supervision of arthroscope or transplantation of iliac bone flap with vascular pedicle through joint capsule.The average period of follow-up is 1 year and 9 months.Results　The pain of all patients disappeare and all the patients can walk normally.The movement range of the hip joint is normal or approximate normal.X-ray films showed the outline of the femoral head being clear and cystic degeneration disappeare.The density of the femoral head was well-distributed and the joint space was normal.Conclusions　The operative treatment of ischemic necrosis of femoral head under the supervision of arthroscope has the advantage of damaging lightly，accuracy，effectiveness and simplicity.
Key words　Arthroscope;Operative treatment;Ischemic necrosis of femoral head

　　股骨头缺血性坏死塌陷较轻的病例，关节软骨面的破坏情况是选择治疗方法的关键。无破坏者目前普遍采用股骨头颈开窗用带血管蒂骨(膜)瓣转移的方法进行治疗^［1、2］。关节软骨已破坏者，则需选择股骨头重建术^［3］或人工关节置换术。故手术中需要切开大部分关节囊，将股骨头脱出，才能观察其情况，手术创伤较大。从1996年1月始，我们设计应用髋关节镜，行闭合髋关节探查、髓心减压、游离骨膜及骨柴植入的方法，和开放式经关节囊加带血管蒂髂骨瓣转移治疗股骨头缺血性坏死方法，临床应用33例，经1～3年2个月随访疗效满意。
1　临床资料　
　　本组33例，男性24例，女性9例，均为单侧。年龄最大为49岁。最小为11岁。发病原因：激素性13例，创伤性8例，酒精性5例，减压病性2例，原因不明5例。按FicatvX线分期：属Ⅱ期23例，Ⅲ期10例。14例行闭合性关节镜监视下髓心减压游离髂骨膜骨柴植入术，19例行经关节囊关节镜监视下带血管蒂的髂骨瓣转移术，经过1年至3年2个月，平均1年9个月随访，按赵德伟疗效评价法^［4］，评价结果：术前60分以上9例，40分以上23例，40分以下1例。术后80分以上(优)25例，60分以上(良)6例，40分以上(可)2例，优良率达93%。
2　手术方法
2.1　闭合性关节镜检查加髓心减压、游离骨膜植入术　硬脊膜外麻醉，侧卧在骨科牵引床上，患侧肢体向上分开30°，安放在牵引架上。并将足固定在牵引鞋上，会阴紧贴会阴杆，并放好衬垫，大腿被托起，并牢固地固定好，牵引使髋关节间隙缓慢增宽，牵引力不能过大，以10～25kg的力为好，通过牵引系统，施加外侧的脱位应力不断造成内脱位，结果关节间隙可增加到6～8mm，给插入关节镜造成条件。入镜口在大转子隆起点和股骨水平线上2cm处切开0.5cm切口，插入注水器应首先注人生理盐水60ml左右，然后在外侧向上5°、向前10°的方向插入刺套管针，也可在X线影像系统的监视下进行。当穿刺针进入关节腔，有水流出，将针芯取下。插入30°关节镜观察，关节镜置在股骨头上端，从上端向前内、前外观察，然后从上端向后内、后外观察，换70°关节镜观察范围将更广泛。如果关节软骨无破坏时，在大腿外侧以大转子为中心，作3～4cm纵形切口，切开皮肤及皮下组织，分开股外侧肌，在大转子下股骨外侧用环钻在皮质上钻孔，然后用8mm的空心钻，方向对准股骨头的病变处或中处钻人后，一般在关节面下方0.3cm退出空心钻，用高速电钻进一步扩大钻孔至1cm直径。沿钻孔骨道将关节镜置人，观察骨小梁的变化情况，如有骨小梁变性，可取出活检，标本送病理检查和拍照留下记录。用高速长柄电钻清除死骨后，骨缺损在2cm直径时可在大转子处切取骨膜4cm剪碎和松质骨柴植入减压孔，逐层缝合切口。
2.2　经关节囊关节镜监视下加带血管蒂髂骨(膜)瓣植入术　在连续硬膜外麻醉下，侧卧在牵引床上，患肢向上分开30°，固定在牵引架上。沿髂骨外缘经髂前上棘再向大转子做一“S”形切口约15cm长，切开皮肤、皮下，沿阔筋膜张肌和缝匠肌、股直肌间隙，分离牵开肌肉后，在股直肌下深筋膜下，找到旋股外侧血管升支，在阔筋膜张肌肌门处分离找到髂嵴支，注意结扎肌支及细小分支，如髂嵴支过细。可分离出臀中肌支，带少许肌肉在髂骨外侧切取1.5cm×3.5cm骨瓣(不取内板)备用。拉开肌肉，在前外至外侧的关节囊上，切开1.5cm长，将髋关节间隙逐渐牵拉开约1cm，然后经此口置入关节镜，先充入生理盐水或关节冲洗液约60～100ml，再按如下顺序：从外后上—后内—后下—外后下，外前上—前内—前下—外前下，分别从不同角度对髋臼，圆韧带，股骨头及颈部，滑膜进行全面观察判断(髋关节内侧间隙存在小范围盲区，必要时可于该处切口置镜进入即可)。如关节软骨破坏严重，可扩大切口，改用股骨头重建术或人工关节置换术。若关节软骨面光滑完好，或只有小范围散在隆起，可用刨削器予刨平修整。再用气钻在头颈处开窗约1.5cm×1.5cm大，边用关节镜观察，边进入病灶，旨在关节镜指导下尽量彻底清除坏死及囊性变的骨质，并注意避免过多的损伤正常骨质。根据股骨头内骨质缺损的范围，决定是否植松质骨柴，如为塌陷者，给予清除死骨，骨柴填充后腾起股骨头。最后将带血管蒂的髂骨瓣嵌人骨窗内，适力夯实固定，不用缝合关节囊，逐层缝合关闭切口。术后皮牵引30 d，用CPM关节被动练习7 d，可下床活动，3个月内不负重。
3　讨　论
　　带血管蒂骨(膜)瓣转移的方法治疗早期的股骨头缺血性坏死，已普遍被采用，方法可靠。但如何将手术创伤减低到最小程度，并在清除股骨头内死骨时，更加精确彻底，于是我们采用在关节镜监视下，治疗股骨头缺血性坏死的手术方法，并总结出以下特点：
3.1　应用髋关节镜　观察股骨头关节表面的损伤情况，不仅可以了解关节软骨是否有断裂，判断塌陷的程度,见图1～3，从而决定是否采用保留关节的手术或选择适当手术方法，而且还能将一些小的骨赘及凸凹不平，用刨削器进行修整，使术后疼痛症状得以缓解，还能对滑膜的病变进行治疗。
3.2　关节镜能放大20倍，可以通过股骨头颈部开窗处，观察到骨小梁及微小血管的变化情况，在骨缺血早期，可见到微小血管大部分有栓塞，创面出血明显减少，骨小梁呈微黄色排列不规则，部分骨小梁断裂，骨缺血晚期可见到明显的死骨形成，其骨小梁结果已不易分辨，呈现出乳白色“珊瑚礁”状改变，微小血管也不能见到，而正常的骨小梁呈淡红色和白色相间排列整齐，其间的微小血管在创面明显出血，无闭塞，见图4、5。关节镜的应用，不仅可以观察到股骨头的坏死范围、程度，使治疗更加准确，避免了死骨的残留，而且还能在术中进行微观检查，使诊断更加明确。
3.3　经髓心减压入路，用关节镜观察股骨头内部骨质情况损伤小，在关节镜指导下，可以用长柄高速电钻清理病变的骨组织，一般直径在小于2cm大小骨缺损时，我们选用游离的骨膜骨柴植其中。这样不仅可以彻底清除死骨和松质骨，有利于骨修复，减低骨内压，促进血供的恢复，而且游离骨膜和松质骨可诱导骨生成，促进骨修复。
3.4　应用经关节囊关节镜指导下进行带血管蒂的髂骨瓣转移术，最大的特点是损伤小，切口只有15cm长，血管蒂在阔筋膜张肌和股直肌间隙分离出来而不必切断肌肉；关节囊在前外侧只切开1.5cm长，不破坏关节囊及滑囊；从而较好地保护了关节囊的完整性及髋关节的功能。
3.5　判断软骨面的破坏情况，也不必脱出股骨头，完好地保留了圆韧带；头颈部开窗后，在关节镜监视下清除病变组织更为彻底，还避免了将正常骨组织切除。由此可见，该方法比起常规的带血管蒂骨瓣转移治疗股骨头缺血性坏死有简便、有效、精细、准确的优点。(本文图片见插页)。
　

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